Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 婚姻情況？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的文化程度：（單選題）
高中及以下
大學(xué)及以上
Q6. 您膝關(guān)節(jié)疼痛了多久？（填空題）
Q7. 目前疼痛的膝關(guān)節(jié)是左膝還是右膝？（如雙膝均疼痛，選嚴(yán)重的一側(cè)；如雙膝疼痛相同，選雙膝）（單選題）
左膝
右膝
雙膝
Q8. 您膝關(guān)節(jié)疼痛時的程度？ （0分為一點都不疼，10分為能想象的最大疼痛，數(shù)字越大越疼）（單選題）
0分（一點也不疼）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（能想象的最大疼痛）
Q9. 在平地行走時膝關(guān)節(jié)疼痛程度？（單選題）
沒有疼痛
輕微疼痛
中等疼痛
嚴(yán)重疼痛
非常嚴(yán)重的疼痛
Q10. 上下樓梯時疼痛程度（單選題）
沒有疼痛
輕微疼痛
中等疼痛
嚴(yán)重疼痛
非常嚴(yán)重疼痛
Q11. 晚上在床上睡覺時疼痛程度（單選題）
沒有疼痛
輕微疼痛
中等疼痛
嚴(yán)重疼痛
非常嚴(yán)重疼痛
Q12. 坐著或躺著時候疼痛程度（單選題）
沒有疼痛
輕微疼痛
中等疼痛
嚴(yán)重疼痛
非常嚴(yán)重疼痛
Q13. 站立時候的疼痛程度（單選題）
沒有疼痛
輕微疼痛
中等疼痛
嚴(yán)重疼痛
非常嚴(yán)重疼痛
Q14. 您早晨剛醒時候，膝關(guān)節(jié)僵硬程度如何？（單選題）
沒有僵硬
輕微僵硬
中等僵硬
嚴(yán)重僵硬
非常嚴(yán)重僵硬
Q15. 白天，您坐著、躺著或休息時候膝關(guān)節(jié)僵硬程度（單選題）
沒有僵硬
輕微僵硬
中等僵硬
嚴(yán)重僵硬
非常嚴(yán)重僵硬
Q16. 下樓梯時，是否感覺困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q17. 坐在椅子上站起來時，是否感覺困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q18. 干比較重的家務(wù)時，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q19. 彎腰時，是否困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q20. 在平地上行走時，是否困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q21. 下汽車時，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q22. 當(dāng)您購物或逛街時，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q23. 當(dāng)您穿鞋襪時，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q24. 當(dāng)您脫鞋襪時，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q25. 當(dāng)您起床時，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q26. 當(dāng)您上床躺下的時候，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q27. 當(dāng)您進(jìn)、出浴缸的時候，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q28. 當(dāng)您長時間坐著的時候，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q29. 當(dāng)您坐馬桶或者從馬桶站立時，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q30. 站立時，是否感覺困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q31. 干比較輕的家務(wù)時，是否感到困難？（單選題）
沒有困難
輕微困難
中等困難
嚴(yán)重困難
非常嚴(yán)重的困難
Q32. 為了方便我們與您聯(lián)系，對您進(jìn)行指導(dǎo)，請輸入您關(guān)注本公眾號所用的昵稱或者聯(lián)系電話號碼：（填空題）
