Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您爺爺奶奶（姥姥姥爺）的年齡是？（單選題）
≤60
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
Q5. 您爺爺奶奶（姥姥姥爺）的身體狀況如何：（單選題）
平素體健
亞健康狀態(tài)
患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)
Q6. 目前您爺爺奶奶（姥姥姥爺）是否有以下疾病的困擾？【多選題】（多選題）
心腦血管疾病
糖尿病
高血壓病
慢性胃腸道疾病
慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
眼部疾病
腫瘤
無疾病/其它
Q7. 在目前的狀況下，您爺爺奶奶（姥姥姥爺）是否需要康復(fù)護理服務(wù)?（單選題）
是
否
Q8. 在目前的狀況下，您爺爺奶奶（姥姥姥爺）是否需要慢性病護理服務(wù)？（單選題）
是
否
Q9. 在目前的狀況下，您爺爺奶奶（姥姥姥爺）是否需要長期臥床護理服務(wù)?（單選題）
是
否
Q10. 如您爺爺奶奶（姥姥姥爺）在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，請問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？【多選題】（多選題）
醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)
心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))
生活照料(如家政服務(wù)等)
老年營養(yǎng)餐服務(wù)
文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)
其它
Q11. 請問您爺爺奶奶（姥姥姥爺）的醫(yī)保類型是?（單選題）
無
基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）
商業(yè)保險
其他社會醫(yī)療保險
公費醫(yī)療
不清楚
Q12. 您爺爺奶奶（姥姥姥爺）方便參加社區(qū)活動的時間有哪些：【多選題】（多選題）
早晨
上午
下午
晚上
周末
沒有時間/不方便參加
Q13. 您爺爺奶奶（姥姥姥爺）的興趣愛好是：【多選題】（多選題）
棋牌
舞蹈
唱歌
書畫
樂器
運動
散步
其他
Q14. 29您爺爺奶奶（姥姥姥爺）通常進行什么社交活動：（多選題）
喝茶
和家人鄰居聊天
在家看電視
打牌或者搓麻將
探親戚
其他
Q15. 目前您爺爺奶奶（姥姥姥爺）感到比較困擾的問題是：【多選題】（多選題）
經(jīng)濟壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關(guān)系
起居生活無人照料
家務(wù)家事繁重
娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊
常為后代事情擔(dān)心
其他
Q16. 您希望社區(qū)/物業(yè)能為您爺爺奶奶（姥姥姥爺）提供哪些服務(wù)：【多選題】（多選題）
養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢
康復(fù)護理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修/義剪
文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)
老年人權(quán)益保護法律咨詢服務(wù)(遺囑等)
水電氣物業(yè)費代繳
超市、菜場代購代買
Q17. 如果社區(qū)為老年人開展服務(wù)，您有什么其他建議嗎?（填空題）
Q18. 請選擇城市:（填空題）
