Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q3. 婚姻情況？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q6. 體溫是否正常？（單選題）
正常（37.2以下）
異常（37.2以上）
Q7. 是否有發(fā)熱、咳嗽等新型冠狀病毒感染癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 是否為新型冠狀病毒感染疑似病例？（單選題）
是
否
Q9. 是否為新型冠狀病毒感染確診病例？（單選題）
是
否
Q10. 你的位置？（單選題）
在家
外出
Q11. 近期是否有外出計(jì)劃？（單選題）
有
無
Q12. 近期有外出計(jì)劃的填寫時(shí)間地點(diǎn)？（填空題）
Q13. 2020年1月1日以后是否有出入境？（單選題）
否
是
Q14. 填寫出入境情況，時(shí)間，地點(diǎn)，行程等（填空題）
