Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q2. 您的姓名：（填空題）

Q3. 您的學(xué)號(hào)：（填空題）

Q4. 身體有無(wú)異常（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q5. 班級(jí)（單選題）

• 7班

• 8班

• 9班

• 10班

• 11班

Q6. 是否湖北籍學(xué)生（單選題）

• 是

• 否

Q7. 是否到過(guò)疫區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q8. 是否收到并學(xué)習(xí)學(xué)校發(fā)送的《四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校新型肺炎防控工作手冊(cè)》（單選題）

• 是

• 否

Q9. 本人是否在外地旅游或者打工（單選題）

• 是

• 否

Q10. 本人健康情況（單選題）

• 疑似病例

• 居家或集中隔離觀察

• 有發(fā)熱咳嗽乏力等癥狀，經(jīng)醫(yī)院診斷排除新冠肺炎

• 健康

Q11. 家人身體狀況（單選題）

• 健康

• 疑似病例

• 居家或集中隔離觀察

• 有發(fā)熱咳嗽乏力等癥狀，經(jīng)醫(yī)院診斷排除新冠肺炎

Q12. 是否收到并執(zhí)行綿陽(yáng)市教體局《致全體學(xué)生和家長(zhǎng)一封信》中十不，三問(wèn)，一洗一戴一聯(lián)系等防控建議措施（單選題）

• 是

• 否

Q13. 是否是境外回來(lái)的學(xué)生（單選題）

• 是

• 否

Q14. 有無(wú)湖北或疫情高發(fā)區(qū)人員接觸史（單選題）

• 回湖北或疫情高發(fā)區(qū)探親訪友

• 因招待、聚會(huì)或乘坐同一交通工具接觸過(guò)疑是或高危人群

• 無(wú)

Q15. 有無(wú)接觸境外回來(lái)的親朋好友（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q16. 是否為4月8號(hào)后湖北，北京，黑龍江，上海，廣東返回四川人員（單選題）

• 是

• 否

Q17. 5月12日后本人及（有接觸的）親屬是否從吉林省舒蘭市返回（單選題）

• 是

• 否

Q18. 今天自己是否待在居住地?zé)o位置異動(dòng)？如果有，請(qǐng)備注異動(dòng)情況（填空題）

Q19. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）

Q20. 您對(duì)我們有什么建議或意見(jiàn)？（填空題）