Q1. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及幼兒園名稱：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 身份證號(hào)：（填空題）
Q6. 5月1日以來共同居住或密切接觸人員接觸史、出行史（單選題）
5月1日以來與新冠肺炎確診病例疑似病例、無癥狀感染者有接觸史；
5月1日以來與境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）、武漢等疫情重點(diǎn)地區(qū)返回安溪人員有接觸史；
5月1日以來有出入境（含港澳臺(tái)地區(qū)）或武漢等疫情重點(diǎn)地區(qū)旅居史；
無以上情況。
Q7. 家庭成員和5月1日以來呈共同居住或密切接觸人員1姓名：（填空題）
Q8. 家庭成員和5月1日以來曾共同居住或密切接觸人員1身份證號(hào)：（填空題）
Q9. 家庭成員和5月1日以來曾共同居住或密切接觸人員2姓名：（填空題）
Q10. 家庭成員和5月1日以來曾共同居住或密切接觸人員2身份證號(hào)：（填空題）
Q11. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
