Q1. 請問您的年齡有多大？（單選題）
Q2. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您今天的體溫是否正常？（單選題）
是（不高于37.3度）
否（高于37.3度）
Q5. 您今天的安排：（多選題）
在家（在京）
在家（未返京）
航天科技園實(shí)驗(yàn)室工作
上海研發(fā)中心工作
朝林廣場工作
外地出差
外出
Q6. 您今天上下班使用何種交通工具？（多選題）
自駕
網(wǎng)約車（單獨(dú)乘坐）
網(wǎng)約車（拼車）
搭乘他人車輛（家人或朋友）
地鐵、公交
騎行或步行
Q7. 請詳細(xì)說明外出情況。（填空題）
Q8. 身體是否有以下癥狀？（多選題）
干咳
乏力
肌肉酸疼
腹瀉
其他
以上都沒有
Q9. 請說明身體詳細(xì)狀況、發(fā)生時間、是否就醫(yī)等（填空題）
Q10. 昨天上報信息到現(xiàn)在，您是否發(fā)生過以下這些情況？（多選題）
居住小區(qū)出現(xiàn)確診或疑似病例
居住小區(qū)發(fā)布影響您外出的管理規(guī)定
以上均未發(fā)生
Q11. 您是否有其他信息和問題需要上報或補(bǔ)報？（單選題）
是
否
Q12. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
