Q1. 您(被調查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的學歷（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 填報日期：（填空題）
Q5. 所在班級（如中二班）：（填空題）
Q6. 學號（如：1）（填空題）
Q7. 幼兒姓名：（填空題）
Q8. 幼兒今天體溫是多少度？（測量后填報精準體溫數(shù)據(jù)）：（填空題）
Q9. 家庭其他成員今天是否有發(fā)燒（單選題）
是
否
Q10. 發(fā)燒人與孩子的關系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
兄弟
姐妹
外婆
外公
其他（請注明與幼兒的關系）
Q11. 測量后精準體溫數(shù)據(jù)（填空題）
Q12. 孩子現(xiàn)在是否在佛山（單選題）
是
否
Q13. 孩子目前所在位置（填空題）
Q14. 是否確定回佛山時間（單選題）
是
否
Q15. 回佛山時間（填空題）
Q16. 與幼兒一同居住的家人5月1日后是否有離開佛山？（單選題）
是
否
Q17. 離開佛山前往何地（填空題）
Q18. 是否確定回佛山時間（單選題）
是
否
Q19. 回佛山時間（填空題）
Q20. 幼兒5月1日后是否有離開過佛山（單選題）
是
否
Q21. 家人與孩子的關系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
兄弟
姐妹
外公
外婆
其他（請注明與幼兒的關系）
Q22. 離開佛山前往何地（填空題）
Q23. 是否確定回佛山時間（單選題）
是
否
Q24. 回佛山時間（填空題）
Q25. 幼兒有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）
有（請注明）
沒有
Q26. 家長有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）
有（請注明）
沒有
Q27. 5月1日后家里有無臨時來訪的省外人員(廣東省以外，包含港澳臺、境外)（多選題）
沒有
廣東省外(人數(shù)，姓名，來自具體地點?)
港澳臺(人數(shù)，姓名，來自具體地點?)
境外(人數(shù)，姓名，來自具體地點?)
Q28. 特殊情況請進行說明（填空題）
