Q1. 您的年級：（單選題）

Q2. 您的性別？（單選題）

Q3. 您目前的居住地？（單選題）

Q4. 編號（填空題）

Q5. 填寫日期（填空題）

Q6. 姓名（填空題）

Q7. 下列情況與昨天的數(shù)據(jù)對比有無變動 （聯(lián)系電話、今天的居住地址）（單選題）

• 有變動

• 無變動

Q8. 今天居住的詳細地址（填空題）

Q9. 你今天的體溫（填空題）

Q10. 你今天的身體狀況（可多選）（多選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 其他癥狀

Q11. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 備注（填空題）

Q13. 同住家人情況有無變動（單選題）

• 有變動

• 無變動

Q14. 同居住成員的情況（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）

Q15. 同居住成員的情況（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）

Q16. 同居住成員的情況（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）

Q17. 同居住成員的情況（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）

Q18. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）

• 有

• 無

Q19. 最后外出的具體地址（填空題）

Q20. 目前的所在地是（單選題）

• 湖北省

• 佛山市內

• 廣東省內非佛山的其他城市

• 國內其他?。ê郯呐_）

• 國外

Q21. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家觀察隔離或集中隔離）（單選題）

• 是

• 否

Q22. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）

• 隔離情況（居家隔離/集中隔離）

• 隔離時間段（幾月幾號至幾月幾號）

• 隔離地點

• 是否接收解除隔離告知書（是/否）

Q23. 今天是否已點亮“粵康碼”（單選題）

• 是

• 否

Q24. 接觸史詳細情況（指未到湖北、溫州，但是與湖北、溫州的人員有密切接觸情況）（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 接觸地點

• 身體狀況（填寫良好或者發(fā)燒，咳嗽，胸悶等）

Q25. 聯(lián)系方式（填空題）