Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 今日溫度多少度（填空題）
Q6. 今日是否出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、乏力、呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q7. 今日是否和來(lái)自疫區(qū)的人員有過(guò)較為密切的接觸（單選題）
是
否
Q8. 今日是否外出（單選題）
是
否
Q9. 如外出了，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)好“出行地點(diǎn)、出行時(shí)間”；如沒(méi)有外出，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“一切正常”（填空題）
Q10. 隔離方式（單選題）
居家
集中
Q11. 家長(zhǎng)姓名（填空題）
Q12. 近14天是否接觸境外入溧陽(yáng)人員（單選題）
是
否
