Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q2. 您的年級(jí)?(單選題)
Q3. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q4. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q5. 學(xué)生學(xué)號(hào)(填空題)
Q6. 學(xué)生目前所在地:(填空題)
Q7. 今天所在地和昨日所在地是否發(fā)生變化?(單選題)
是
否
Q8. 外出時(shí)段和地點(diǎn)(填空題)
Q9. 外出時(shí)接觸的人群(填空題)
Q10. 今天是否離家外出?(單選題)
是
否
Q11. 學(xué)生目前的體溫(填空題)
Q12. 學(xué)生目前健康狀況(可多選項(xiàng))(多選題)
健康
感冒
發(fā)熱
咳嗽
呼吸困難
Q13. 家庭成員目前健康狀況(可多選項(xiàng))(多選題)
健康
感冒
發(fā)熱
咳嗽
呼吸困難
Q14. 假期時(shí)間是否前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)?(單選題)
是
否
Q15. 是否接觸過(guò)疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員?(單選題)
是
否