Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您目前的工作年限(單選題)
Q3. 您的最高學(xué)歷?(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 您的班級:(填空題)
Q6. 您的班級:(填空題)
Q7. 聯(lián)系電話(必須填寫固定電話或者手機(jī)長號):(填空題)
Q8. 1月25日后是否去過浙江溫州(單選題)
否
是
Q9. 若有,請?jiān)敿?xì)說明異常情況(填空題)
Q10. 您是否有接觸疫區(qū)人員(單選題)
無
有
Q11. 是否有湖北籍家屬(家屬指爺爺、奶奶、外公外婆、父母及兄弟姐妹)(單選題)
無
有
Q12. 是否有接觸(單選題)
無
有
Q13. 身體有無異常(單選題)
無
有