Q1. 你是（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q4. 所屬部門（單選題）
A.餐飲部
B.公寓部
C.工程部
D.財(cái)務(wù)部
E.行政人事部
Q5. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫當(dāng)天行蹤（即具體時(shí)間和具體地點(diǎn)）（填空題）
Q6. 當(dāng)天有否離開(kāi)廣州（單選題）
否
有
Q7. 預(yù)計(jì)返穗日期（填空題）
Q8. 離穗后所在地點(diǎn)（X省X市X區(qū)/Ｘ縣）（填空題）
Q9. 當(dāng)天本人體溫有否超過(guò)37.2攝氏度？（單選題）
否
有
Q10. 具體體溫、有否就醫(yī)？就醫(yī)醫(yī)院名稱、時(shí)間和診斷說(shuō)明（填空題）
Q11. 當(dāng)天有否接觸湖北籍、從湖北離開(kāi)的人員、境外人員或者境外歸來(lái)人員？（單選題）
否
有
Q12. 具體接觸時(shí)間、地點(diǎn)和人員類別（填空題）
Q13. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
