Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的學歷水平？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒班級（單選題）
大一班
其他
Q6. 家長姓名：（填空題）
Q7. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q8. 當天上午體溫：（填空題）
Q9. 當天下午體溫：（填空題）
Q10. 是否有咳嗽、發(fā)燒、乏力等癥狀？（單選題）
有
無
Q11. 是否接觸疑似病例、確診病例或從境外回國人員？（單選題）
是
否
Q12. 家庭成員是否感染新冠肺炎病毒（單選題）
是
否
Q13. 請選擇日期：（填空題）
