Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒所在的班級: 如（大1）（填空題）
Q6. 幼兒體溫: 如（36.5）（填空題）
Q7. 您的家人和孩子是否有以下癥狀【最少選擇一項】（單選題）
發(fā)燒
咳嗽
流鼻涕
疑似新型冠狀病毒感染
確診新型冠狀病毒感染
一切正常，無發(fā)熱、乏力及咳嗽
Q8. 如有異常情況請在次說明（填空題）
Q9. 近日是否去過湖北或接觸過湖北來訪人員:（單選題）
是
否
Q10. 近日是否去過國外或往返過港澳臺（單選題）
是
否
Q11. 近期（近兩周內(nèi)）是否有旅行（單選題）
是
否
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 幼兒在廣東省外需填寫（多項填空題）
預(yù)計回佛山時間
回佛山交通工具
Q14. 請選擇城市:（填空題）
Q15. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
