Q1. 請(qǐng)問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 人員類型（單選題）
一汽-大眾正式工
一汽-大眾勞務(wù)工
一汽-大眾實(shí)習(xí)生
合作伙伴
Q4. 所屬地區(qū)（單選題）
長(zhǎng)春
青島
佛山
成都
天津
Q5. 合作伙伴單位名稱（填空題）
Q6. 診斷結(jié)果（單選題）
確診為新型病毒感染的肺炎
疑似為新型病毒感染的肺炎
等待診斷結(jié)果中
確定未感染新型病毒肺炎
Q7. 所屬動(dòng)力總成事業(yè)部基地（單選題）
長(zhǎng)春
成都
青島
佛山
Q8. 所屬科室或車間（填空題）
Q9. 工號(hào)（填空題）
Q10. 人員身份類別（單選題）
中方人員
外籍人員
Q11. 身份證號(hào)（填空題）
Q12. 護(hù)照號(hào)（填空題）
Q13. 籍貫（填空題）
Q14. 日常居住詳細(xì)地址（省/市/區(qū)/小區(qū)/棟/單元/門牌號(hào)）（填空題）
Q15. 當(dāng)前體溫值（℃）（填空題）
Q16. 接觸類別（單選題）
直接接觸（本人途經(jīng)湖北或在湖北停留）
間接接觸（本人與湖北人員有密切接觸，一般指配偶、子女或其他人員）
無接觸，但有出省情況
無接觸，無出行
Q17. 出發(fā)省市（工作所在地）（如XX省XX市）（填空題）
Q18. 出發(fā)時(shí)間（如2020年1月28日）（填空題）
Q19. 出發(fā)去湖北省的目的地（如湖北省武漢市）（填空題）
Q20. 所屬動(dòng)力總成事業(yè)部基地（單選題）
長(zhǎng)春
成都
青島
佛山
Q21. 接觸湖北人員地點(diǎn)（多選題）
XX省XX市
飛機(jī)/火車/輪船/客車及相關(guān)航班號(hào)/車次等信息
Q22. 接觸湖北人員時(shí)間（填空題）
Q23. 出發(fā)行程1出行方式（單選題）
飛機(jī)及航班號(hào)
火車及車次
輪船及航線
客運(yùn)汽車及車次
自駕
Q24. 能否確定按計(jì)劃返回工作地（單選題）
是
否
Q25. 無法按時(shí)間返回工作地原因（單選題）
交通管制
被隔離
其他
Q26. 出湖北省的時(shí)間（如2020年1月28日）（填空題）
Q27. 出湖北省的省市（湖北省XX市）（填空題）
Q28. 返回工作地行程出行方式2（如未發(fā)生則不填寫）（單選題）
飛機(jī)及航班
火車及車次
輪船及輪船號(hào)
客運(yùn)汽車及車次
自駕
出行方式待定
Q29. 返回目的地所在城市（填空題）
Q30. 返程過程同行人員數(shù)量（填空題）
Q31. 同行人員信息（身份號(hào)，姓名，聯(lián)系方式，航班號(hào)/車次等，與本人關(guān)系）（填空題）
Q32. 接觸人員基礎(chǔ)信息（多選題）
姓名
年齡
與本人關(guān)系
聯(lián)系方式
接觸的湖北人員身體狀況
Q33. 出行期間接觸湖北人員后是否有其他出行（單選題）
是
否
Q34. 接觸后出行的時(shí)間，目的地，出行的方式，返回工作所在地的時(shí)間及出行方式（多選題）
出行時(shí)間（2020年1月28日）
目的地（XX省XX市）
出行方式（飛機(jī)/火車/自駕/客車等）
返回工作地的時(shí)間（2020年1月28日）
返回工作地的出行方式（飛機(jī)/火車/自駕/客車等）
Q35. 現(xiàn)身體狀況（單選題）
良好
異常
Q36. 癥狀持續(xù)天數(shù)（填空題）
Q37. 是否已到醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q38. 間接接觸湖北人員類別（單選題）
工作所在地接觸
出行期間接觸
Q39. 現(xiàn)是否已經(jīng)隔離（單選題）
是
否
Q40. 隔離詳細(xì)地點(diǎn)（填空題）
Q41. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
