Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q2. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 監(jiān)護人姓名（填空題）
Q5. 1月28日起至今，家庭人員是否接觸自湖北等疫情高發(fā)地區(qū)的返鄉(xiāng)人員（含投親靠友、近期前往等）（單選題）
接觸過
未接觸
Q6. 在家生活情況（填空題）
Q7. 現(xiàn)階段家庭成員接觸湖北或湖北返廣人數(shù)（未接觸填寫無）（填空題）
Q8. 幼兒在家生活情況圖片（填空題）
Q9. 外出情況（填空題）
Q10. 幼兒目前身體狀況（多項填空題）
具體體溫度數(shù)
有無發(fā)熱
有無咳嗽
有無咽痛
有無腹瀉
其他癥狀
Q11. 開學進園監(jiān)護人身體狀況（多項填空題）
具體體溫度數(shù)
有無發(fā)熱
有無咳嗽
有無咽痛
有無腹瀉
其他癥狀
Q12. 備注（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
