Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的個(gè)人年收入是（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q5. 您的收入情況是（）（單選題）
Q6. 您家庭每個(gè)月的經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q7. 是否接受過救助？（單選題）
從未接受過
曾經(jīng)接受過
現(xiàn)在正在接受
一直接受
Q8. 你目前就讀于哪所學(xué)校？（填空題）
Q9. 你父親現(xiàn)在的狀況？（單選題）
死亡
失蹤
服刑
身患重病
下落不明
殘疾
其他
Q10. 你母親現(xiàn)在的狀況？（單選題）
死亡
失蹤
服刑
身患重病
下落不明
殘疾
其他
Q11. 你現(xiàn)在和誰(shuí)居住在一起？（單選題）
爺爺或奶奶
外公或外婆
爸爸或媽媽
兄弟姐妹
叔伯或姑姑
舅舅或姨媽
其他
Q12. 你認(rèn)為現(xiàn)在所居住的住房條件如何？（單選題）
很好
比較好
一般
比較差
很差
Q13. 你每天的飲食質(zhì)量如何？（單選題）
吃的很好
能吃飽但不可口
偶爾吃不飽
經(jīng)常吃不飽
Q14. 你穿新衣服的情況如何？（單選題）
每個(gè)季節(jié)買
偶爾買
只有過年買
一年內(nèi)沒買過
穿別人的舊衣服
其他
Q15. 生病時(shí)，是否去醫(yī)院看?。浚▎芜x題）
會(huì)
一般不會(huì)
非常嚴(yán)重時(shí)會(huì)
沒人會(huì)管
Q16. 看病的費(fèi)用誰(shuí)支付？（單選題）
主要撫養(yǎng)人
親戚拼湊
政府救助
鄰居
沒有人管
Q17. 你有心里話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？（單選題）
監(jiān)護(hù)人
臨時(shí)監(jiān)護(hù)人
老師
同學(xué)
朋友
其他
Q18. 你希望社工提供哪些服務(wù)？（多選題）
經(jīng)濟(jì)援助
生活照顧
安全教育
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
興趣培養(yǎng)
文娛活動(dòng)
其他
Q19. 你愿意社工上門家訪或者提供服務(wù)嗎？（單選題）
愿意
無(wú)所謂
不愿意
其他
Q20. 你希望社工開展哪些活動(dòng)？（填空題）
Q21. 你或你的家庭希望得到哪些幫助？（填空題）
Q22. 是否愿意成為一名小志愿者？覺得自己做哪方面的志愿服務(wù)？（填空題）
Q23. 你面臨的主要困境是？（多選題）
家庭貧困
殘疾
其他
Q24. 你每月因疾病、殘疾等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用？（單選題）
小于500元
500-800元
800-1000元
1000-1500元
1500-2000元
大于2000元
Q25. 醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)支付？（單選題）
主要撫養(yǎng)人
親戚拼湊
政府救助
鄰居
沒有人管
Q26. 現(xiàn)在誰(shuí)是你的監(jiān)護(hù)人？（單選題）
父母直接監(jiān)護(hù)
由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)
獨(dú)立生活
其他
Q27. 家庭監(jiān)護(hù)人有幾人未就業(yè)？（單選題）
0人
1人
2人
3人
4人及以上
Q28. 就業(yè)意愿是？（單選題）
很強(qiáng)
一般
無(wú)就業(yè)意愿
Q29. 造成家庭困境的主要原因？（單選題）
經(jīng)濟(jì)問題
教育問題
就業(yè)問題
醫(yī)療問題
其他
Q30. 你目前的狀況屬于下列哪一項(xiàng)?（單選題）
孤兒或事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童
留守兒童
困境兒童
Q31. 你在學(xué)習(xí)或生活中經(jīng)常遇到困難會(huì)怎么做？（多選題）
自己解決
告訴家里的親人
找同學(xué)朋友幫忙
告訴老師
想找人但不知道該找誰(shuí)
其他
Q32. 你愿意社工上門家訪或者提供服務(wù)嗎？（單選題）
愿意
無(wú)所謂
不愿意
其他
Q33. 你希望社工開展哪些活動(dòng)？（填空題）
Q34. 你或你的家庭希望得到哪些幫助？（填空題）
Q35. 是否愿意成為一名小志愿者？覺得自己可以做哪方面的志愿服務(wù)？（填空題）
