Q1. 您(被調查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的個人年收入是（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q5. 您的收入情況是（）（單選題）
Q6. 您家庭每個月的經濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q7. 是否接受過救助？（單選題）
從未接受過
曾經接受過
現(xiàn)在正在接受
一直接受
Q8. 你目前就讀于哪所學校？（填空題）
Q9. 你父親現(xiàn)在的狀況？（單選題）
死亡
失蹤
服刑
身患重病
下落不明
殘疾
其他
Q10. 你母親現(xiàn)在的狀況？（單選題）
死亡
失蹤
服刑
身患重病
下落不明
殘疾
其他
Q11. 你現(xiàn)在和誰居住在一起？（單選題）
爺爺或奶奶
外公或外婆
爸爸或媽媽
兄弟姐妹
叔伯或姑姑
舅舅或姨媽
其他
Q12. 你認為現(xiàn)在所居住的住房條件如何？（單選題）
很好
比較好
一般
比較差
很差
Q13. 你每天的飲食質量如何？（單選題）
吃的很好
能吃飽但不可口
偶爾吃不飽
經常吃不飽
Q14. 你穿新衣服的情況如何？（單選題）
每個季節(jié)買
偶爾買
只有過年買
一年內沒買過
穿別人的舊衣服
其他
Q15. 生病時，是否去醫(yī)院看??？（單選題）
會
一般不會
非常嚴重時會
沒人會管
Q16. 看病的費用誰支付？（單選題）
主要撫養(yǎng)人
親戚拼湊
政府救助
鄰居
沒有人管
Q17. 你有心里話最想對誰說？（單選題）
監(jiān)護人
臨時監(jiān)護人
老師
同學
朋友
其他
Q18. 你希望社工提供哪些服務？（多選題）
經濟援助
生活照顧
安全教育
學習輔導
興趣培養(yǎng)
文娛活動
其他
Q19. 你愿意社工上門家訪或者提供服務嗎？（單選題）
愿意
無所謂
不愿意
其他
Q20. 你希望社工開展哪些活動？（填空題）
Q21. 你或你的家庭希望得到哪些幫助？（填空題）
Q22. 是否愿意成為一名小志愿者？覺得自己做哪方面的志愿服務？（填空題）
Q23. 你面臨的主要困境是？（多選題）
家庭貧困
殘疾
其他
Q24. 你每月因疾病、殘疾等產生的醫(yī)療費用？（單選題）
小于500元
500-800元
800-1000元
1000-1500元
1500-2000元
大于2000元
Q25. 醫(yī)療費用由誰支付？（單選題）
主要撫養(yǎng)人
親戚拼湊
政府救助
鄰居
沒有人管
Q26. 現(xiàn)在誰是你的監(jiān)護人？（單選題）
父母直接監(jiān)護
由爺爺奶奶監(jiān)護
獨立生活
其他
Q27. 家庭監(jiān)護人有幾人未就業(yè)？（單選題）
0人
1人
2人
3人
4人及以上
Q28. 就業(yè)意愿是？（單選題）
很強
一般
無就業(yè)意愿
Q29. 造成家庭困境的主要原因？（單選題）
經濟問題
教育問題
就業(yè)問題
醫(yī)療問題
其他
Q30. 你目前的狀況屬于下列哪一項?（單選題）
孤兒或事實無人撫養(yǎng)兒童
留守兒童
困境兒童
Q31. 你在學習或生活中經常遇到困難會怎么做？（多選題）
自己解決
告訴家里的親人
找同學朋友幫忙
告訴老師
想找人但不知道該找誰
其他
Q32. 你愿意社工上門家訪或者提供服務嗎？（單選題）
愿意
無所謂
不愿意
其他
Q33. 你希望社工開展哪些活動？（填空題）
Q34. 你或你的家庭希望得到哪些幫助？（填空題）
Q35. 是否愿意成為一名小志愿者？覺得自己可以做哪方面的志愿服務？（填空題）
