Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您的家庭背景是?(單選題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 發(fā)熱情況及溫度:(填空題)
Q5. 疑似病例:(單選題)
是
否
Q6. 確診病例:(單選題)
是
否
Q7. 是否接觸患者:(單選題)
是
否
Q8. 是否從疫區(qū)回來(lái):(單選題)
是
否
Q9. 是否外出:(單選題)
是
否
Q10. 外出地點(diǎn)(具體到縣):(填空題)
Q11. 外出日程時(shí)間安排:(填空題)
Q12. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)