Q1. 您的年級？（單選題）

Q2. 性別（單選題）

Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q4. 填寫的日期（填空題）

Q5. 居住成員4的情況（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 身體狀況

Q6. 學(xué)生姓名（填空題）

Q7. 學(xué)生的健康情況是否和昨天一樣（一鍵打 卡，如果下列情況和昨天一樣請選擇“是”，就 不用回答下面的問題，直接提交即可。)（單選題）

• 是

• 否

Q8. 今天居住的詳細(xì)地址是（填空題）

Q9. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）

• 有

• 無

Q10. 你今天的身體狀況（多選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 其他癥狀

Q11. 是否有接觸史 （指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有親切接觸）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 居住成員1的情況（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 身體狀況

Q13. 居住成員2的情況（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 身體狀況

Q14. 居住成員3的情況（多項(xiàng)填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 身體狀況

Q15. 你今天的體溫是（多項(xiàng)填空題）

• 體溫

Q16. 最后外出的具體地址（多項(xiàng)填空題）

• 外出的地點(diǎn)

• 返回的時(shí)間

Q17. 目前的所在地是（單選題）

• 湖北省

• 佛山市內(nèi)

• 廣東省內(nèi)非佛山的其他城市

• 國內(nèi)其他?。ê郯呐_）

• 國外

Q18. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）

• 是

• 否

Q19. 醫(yī)學(xué)觀察史詳細(xì)情況（多項(xiàng)填空題）

• 隔離時(shí)間

• 地點(diǎn)

• 是否取得解除隔離通知書

Q20. 聯(lián)系方式（填空題）