Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q2. 您的年齡是？（單選題）
Q3. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
學號：
目前所在地（具體到小區(qū)/社區(qū)/村）:
預計第二天中午12點居住地：
Q4. 過去14天是/否同前14日內從湖北（特別是武漢）歸來人員有過密切接觸（單選題）
是
否
Q5. 是否與確診病例或者高度疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q6. 20天內是否去過國外（單選題）
是
否
Q7. 今天是否有發(fā)熱現(xiàn)象（單選題）
是
否
Q8. 今天是否有輕度咳嗽、乏力、腹瀉、呼吸不暢等情況（單選題）
是
否
Q9. 密切接觸者是否有輕度咳嗽、乏力、腹瀉、呼吸不暢等情況（單選題）
是
否
Q10. 當日活動情況與地點（居家填居家，外出填具體地點和活動軌跡）（填空題）
Q11. 20天內是否密切接觸自國外返回人員（單選題）
是
否
Q12. 對于我們本次調查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
