Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）

Q2. 您目前的工作年限（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 報送時間（MM.DD）（填空題）

Q5. 本人親屬是否有在國外的情況（與本人關(guān)系、姓名、所在國家）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 國外親屬今日是否回國（姓名）（單選題）

• 是

• 否

Q7. 未來一個月國外親屬是否有回國計劃（姓名、計劃回國時間）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 五一期間是否出京（單選題）

• 是

• 否

Q9. 五一期間所在地（精確到縣區(qū)）（填空題）

Q10. 本人本日體溫情況（單選題）

• 發(fā)熱（℃）

• 不發(fā)熱

Q11. 本人本日是否前往醫(yī)院就診（單選題）

• 是

• 否

Q12. 就診情況（多項填空題）

• 醫(yī)院名稱

• 就診時間

• 排查結(jié)果

• 核酸檢測結(jié)果

Q13. 本人本日接觸四類人員情況（多選題）

• 接觸過確診的新冠肺炎患者

• 接觸過疑似的新冠肺炎患者

• 接觸過無法明確排除新冠肺炎可能的發(fā)熱患者

• 接觸過確診患者的密切接觸者

• 無

Q14. 本人本日是否接觸自湖北或國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)來京人員（單選題）

• 是

• 否

Q15. 本人本日曾前往醫(yī)院（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否有共同居住人（單選題）

• 是

• 否

Q17. 共同居住人與本人關(guān)系（填寫姓名）（多選題）

• 父親

• 母親

• 配偶

• 兒子

• 女兒

• 公公/岳父

• 婆婆/岳母

• 其他親屬

• 室友/合租人

• 其他

Q18. 共同居住人本日體溫情況（單選題）

• 發(fā)熱（℃）

• 不發(fā)熱

Q19. 共同居住人本日是否前往醫(yī)院就診（單選題）

• 是

• 否

Q20. 共同居住人就診情況（多項填空題）

• 醫(yī)院名稱

• 就診時間

• 排查結(jié)果

• 核酸檢測結(jié)果

Q21. 共同居住人本日接觸四類人員情況（多選題）

• 接觸過確診的新冠肺炎患者

• 接觸過疑似的新冠肺炎患者

• 接觸過無法明確排除新冠肺炎可能的發(fā)熱患者

• 接觸過確診患者的密切接觸者

• 無

Q22. 共同居住人本日是否接觸自湖北或國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)來京人員（單選題）

• 是

• 否

Q23. 共同居住人本日是否前往醫(yī)院（單選題）

• 是

• 否

Q24. 本人本日身體情況（多選題）

• 正常（填寫體溫）

• 有鼻塞流涕

• 有干咳

• 其他

Q25. 其他需要說明的情況（填空題）

Q26. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認為還有什么不足？（填空題）