Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您家庭背景是？（單選題）
Q4. 你所在的班別：（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 你的學(xué)號(hào)：（多項(xiàng)填空題）
三位數(shù)學(xué)號(hào)
Q7. 我不喜歡參加學(xué)校的課外活動(dòng)。（單選題）
①從無
②輕度
③中度
④偏重
⑤嚴(yán)重
Q8. 我心情時(shí)好時(shí)壞。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q9. 感到人們對(duì)我不友好,不喜歡我。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q10. 我感到緊張或容易緊張。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q11. 我學(xué)習(xí)勁頭時(shí)高時(shí)低。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q12. 我對(duì)現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q13. 我看不慣現(xiàn)在的社會(huì)風(fēng)氣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q14. 為保證正確,做事必須做得很慢。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q15. 我的想法總與別人不一樣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q16. 總擔(dān)心自己的衣服是否整齊。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q17. 容易哭泣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q18. 我感到前途沒有希望。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q19. 我感到坐立不安,心神不定。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q20. 經(jīng)常責(zé)怪自己。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q21. 當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r(shí),感到不自在。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q22. 感到別人不理解我,不同情我。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q23. 覺得別人想占我的便宜。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q24. 大叫或摔東西。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q25. 總感到有人在背后談?wù)撐?。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q26. 時(shí)常與人爭論,抬杠。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q27. 我覺得對(duì)大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q28. 我對(duì)做作業(yè)的熱情忽高忽低。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q29. 同學(xué)考試成績比我高,我感到難過。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q30. 我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q31. 老師對(duì)我不公平。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q32. 我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q33. 我對(duì)同學(xué)忽冷忽熱。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q34. 上課時(shí),總擔(dān)心老師會(huì)提問自己。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q35. 我無緣無故地忽然感到害怕。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q36. 我對(duì)老師時(shí)而親近,時(shí)而疏遠(yuǎn)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q37. 一聽說要考試,心里就感到緊張。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q38. 別的同學(xué)穿戴比我好,有錢,我感到不舒服。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q39. 我討厭做作業(yè)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q40. 家里環(huán)境干擾我的學(xué)習(xí)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q41. 我討厭上學(xué)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q42. 我不喜歡班里的風(fēng)氣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q43. 父母對(duì)我不公平。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q44. 感到心里煩躁。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q45. 我常常無精打采,提不起勁來。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q46. 我感情容易受到別人的傷害。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q47. 覺得心里不踏實(shí)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q48. 明知擔(dān)心沒有用,但總害怕考不好。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q49. 總覺得別人在跟我作對(duì)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q50. 我容易激動(dòng)和煩惱。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q51. 同異性在一起時(shí),感到害羞不自在。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q52. 我對(duì)父母時(shí)而親熱,時(shí)而冷淡。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q53. 我對(duì)比我強(qiáng)的同學(xué)并不服氣。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q54. 我討厭考試。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q55. 心里總覺得有事。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q56. 經(jīng)常有自殺的念頭。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q57. 有想摔東西的沖動(dòng)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q58. 要求別人十全十美。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
Q59. 同學(xué)考試成績比我高,但能力并不比我強(qiáng)。（單選題）
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
