Q1. 您的家庭背景？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q3. 文化程度（單選題）

Q4. 您的姓名是（填空題）

Q5. 您的員工ID號是（填空題）

Q6. 您今日的體溫是 （如：36.3度）（填空題）

Q7. 您是否出現(xiàn)發(fā)燒、乏力、呼吸困難的癥狀 （如有，請說明情況）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 您未到崗的詳細(xì)情況說明（填空題）

Q9. 您今日是否從境外返回（如有，請說明情況）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 您今日是否與境外返回人員密切接觸 （如有，請說明情況）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 您7天內(nèi)是否有出境計(jì)劃（須經(jīng)過城市總/一級中心總和集團(tuán)行政中心的審批方可出行。請?jiān)敿?xì)說明并提供前述審批證明至各級行政部）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 您14天內(nèi)是否出入過涉疫高風(fēng)險(xiǎn)場所或與確診病例有親密接觸？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 請說明詳細(xì)情況（時(shí)間、地點(diǎn)、有無戴口罩并做好個(gè)人防護(hù)、主要行動及其他需補(bǔ)充說明事項(xiàng)）（填空題）

Q14. 您的家人是否出現(xiàn)發(fā)燒、乏力、呼吸困難癥狀 （如有，請說明情況）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 今日在辦公室內(nèi)，是否出現(xiàn)了與本次疫情相關(guān)的情況？如有，請告知（填空題）

Q16. 您明天是否在集團(tuán)辦公（單選題）

• 是

• 否

Q17. 您未在崗的原因（若為個(gè)人假勤/其他，請說明具體情況）（單選題）

• 公司下達(dá)要求居家隔離的員工

• 目前因地區(qū)管制或交通管制，無法返回工作地或無法復(fù)工的員工（須提供當(dāng)?shù)卣?、事業(yè)單位等有關(guān)部門的證明文件）

• 個(gè)人假勤

• 其他

Q18. 您今日是否在崗（單選題）

• 是

• 否

Q19. 您從何處返回工作地（單選題）

• 工作地本地

• 非工作地

Q20. 您的（預(yù)計(jì)）返程日期（填空題）

Q21. 您的返程方式是（單選題）

• 自駕

• 大巴

• 火車（備注車次）

• 飛機(jī)（備注航班號）

• 其他公共交通（備注具體情況）

• 假期無外出（備注所在城市）

Q22. 您預(yù)計(jì)復(fù)工的日期（填空題）

Q23. 是否以上內(nèi)容均如實(shí)填寫、并通過集團(tuán)二級中心負(fù)責(zé)人/所在公司總經(jīng)理確認(rèn)（單選題）

• 是

• 否