Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請輸入有效證件號（身份證或護照）（填空題）
Q6. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q7. 請輸入您的身份：（單選題）
業(yè)主
租客
其他
Q8. 請選擇從哪里返滬:（填空題）
Q9. 請輸入您的返滬日期：（填空題）
Q10. 請輸入您的返滬方式：（單選題）
自駕（請?zhí)顚戃嚺铺枺?/p>
長途汽車（請?zhí)顚懫嚢啻危?/p>
火車（請?zhí)顚懟疖囓嚧危?/p>
飛機（請?zhí)顚懞桨嗵枺?/p>
其他
Q11. 是否途徑湖北？（單選題）
是
否
Q12. 是否有同行人員？（如有，請?zhí)顚懲腥藛T的姓名和聯(lián)系方式）（填空題）
Q13. 目前身體狀況（可多選）（多選題）
正常
咳嗽
發(fā)熱
其他
