Q1. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q2. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q6. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q9. 今日是否離開合肥市（長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣以及巢湖市都歸屬于合肥市）（單選題）
是
否
Q10. 去往何地？（填空題）
Q11. 今日是否返程（單選題）
是
否
Q12. 何種返程方式？(請具體填寫車牌號、航班號、火車車次）（填空題）
Q13. 旅居史詳情（填空題）
Q14. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q15. 備注（填空題）
Q16. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
