Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 所在班級（單選題）
三年級二班
Q3. 學生今日體溫 (單位：℃)（填空題）
Q4. 學生及家人是否有發(fā)熱癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 是否有腹瀉？（單選題）
否
是
Q6. 是否有嘔吐癥狀？（單選題）
否
是
Q7. 是否有咳嗽癥狀？（單選題）
否
是
Q8. 是否接觸武漢返薊人員？（單選題）
否
是
Q9. 是否接觸國外入境人員？（單選題）
否
是
Q10. 是否接觸廣東返薊人員（未滿14天）（單選題）
否
是
Q11. 本人或親屬是否有在其他地區(qū)隔離期滿的來薊返薊的入境人員（單選題）
無此類人員
有
Q12. 本人或親屬是否有在4月2日以后由黑龍江省哈爾濱市、牡丹江市來薊返薊人員（單選題）
無此類人員
有
Q13. 5月6日以來是否離津？（單選題）
未離津
離津
外省居住
Q14. 你和你的家人是否有自4月27日以后由吉林省來薊返薊人員？（單選題）
沒有
有
Q15. 你和你的家人是否有自5月7日以后由沈陽市來薊返薊的人員？（單選題）
沒有
有
Q16. 以上各項信息我已認真查看，填報信息真實可靠。（單選題）
確定
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
Q18. 請寫出您的意見與建議（填空題）
