Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的學(xué)號(hào)：（填空題）
Q5. 你與家人近一個(gè)月是否去過湖北、溫州（單選題）
本人去過
家人去過
都沒去過
Q6. 自己身體有無異常（出現(xiàn)發(fā)熱，干咳，乏力，呼吸困難等癥狀）（單選題）
無
有
Q7. 若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明異常情況（填空題）
Q8. 若有，是否隔離（單選題）
是
否
Q9. 家長身體目前是否異常（出現(xiàn)發(fā)熱，干咳，身體乏力，呼吸困難等癥狀）（單選題）
是
否
Q10. 目前自己與家人是否正在接受隔離（單選題）
是
否
Q11. 今日有無外出（如外出請(qǐng)說明去哪里）（單選題）
有
無
Q12. 你與家人近期有無出國返回（標(biāo)明本人還是家人出國）（單選題）
近期沒出國
韓國
伊朗
日本
意大利
其他國家
Q13. 承諾以上信息均不瞞報(bào)（單選題）
是
否
Q14. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
