Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
若有請說明填寫詳細(xì)地址
發(fā)生時間
Q9. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
若有，請描述患者姓名，與申報人員關(guān)系及診治情況
發(fā)生時間
Q10. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
若是，接觸時間
Q11. 健康碼是什么顏色的？（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q12. 如果健康碼是黃碼或紅碼，請說明原因。（填空題）
Q13. 孩子是否在瑞安？否的話請?zhí)顚懍F(xiàn)在何處。（單選題）
是
否
