Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 學(xué)號（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q6. 填報日期：（填空題）
Q7. 體溫℃（填空題）
Q8. 現(xiàn)在身處鶴山市內(nèi)還是鶴山市外（單選題）
鶴山內(nèi)
鶴山外
Q9. 今日是否與湖北籍、溫州籍、沙坪保利二期人士密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 有否從外地回鶴山（單選題）
有
否
Q11. 是否居家隔離（單選題）
是
否
Q12. 今日是否與湖北籍、溫州籍、沙坪保利二期人士密切接觸（單選題）
是
否
Q13. 你的身體今日有無異常（多選題）
無任何異常
咳嗽
發(fā)燒
打噴嚏
其他
Q14. 現(xiàn)居住鶴山市每天往返省內(nèi)上班（單選題）
是
否
Q15. 今天與班主任共享位置沒有（單選題）
有
否
Q16. 明晰鶴山市防控總要求近日不回鶴山（單選題）
是
否
Q17. 今天有否特殊外出行程（單選題）
有
否
Q18. 今天家庭成員的身體健康狀況如何？（單選題）
良好
不佳 請描述健康狀況不佳的具體表現(xiàn)
Q19. 今日返鶴的人員是否從江西省新余市、江西省南昌市、安徽省蚌埠市、河南省信陽市四個地方返回鶴山？（單選題）
是 請說明是從上述哪個地方返回鶴山的。
否
Q20. 有沒有申請健康碼？（單選題）
有
沒有
Q21. 家里是否有非大陸籍（包括外國籍及港澳臺）人員出境探親旅游返回鶴山人員（單選題）
是
否
Q22. 家里是否有大陸籍出境探親旅游返回鶴山的人員（境外含“港澳臺”）（單選題）
是
否
