Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 小朋友的姓名（填空題）
Q5. 小朋友所在班級（填空題）
Q6. 所填寫日期（填空題）
Q7. 幼兒現(xiàn)居地址（位置具體到門牌號）（填空題）
Q8. 爸爸現(xiàn)居地址（具體到門牌號）（填空題）
Q9. 媽媽現(xiàn)居地址（具體到門牌號）（填空題）
Q10. 幼兒與爸爸媽媽的外出情況（多選題）
幼兒外出
爸爸外出
媽媽外出
幼兒未外出
爸爸未外出
媽媽未外出
Q11. 媽媽如有外出請?zhí)顚懲獬鰰r(shí)間、外出地點(diǎn)、外出事由，返家的具體時(shí)間。（填空題）
Q12. 幼兒今日是否有以下癥狀？（單選題）
發(fā)熱
喉嚨痛
鼻塞
流鼻涕
乏力
咳嗽
肌肉痛或關(guān)節(jié)痛
頭痛
呼吸困難
無以上癥狀
Q13. 幼兒過去十四天是否有接觸以上癥狀的人？（單選題）
是
否
Q14. 過去十四天幼兒是否到武漢或其他疫情高發(fā)地進(jìn)行旅游或者居??？（單選題）
是
否
Q15. 幼兒過去十四天是否有接觸武漢及其他疫情高發(fā)地區(qū)人員？（單選題）
是
否
Q16. 處置情況？（多選題）
居家隔離
醫(yī)學(xué)隔離
住院治療
無異常情況
Q17. 幼兒身體如有以上任何一個(gè)情況，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）
Q18. 今日爸爸媽媽身體是否有以下情況？（單選題）
發(fā)熱
喉嚨痛
鼻塞
流鼻涕
乏力
咳嗽
肌肉痛或關(guān)節(jié)痛
頭痛
呼吸困難
無上訴癥狀
Q19. 爸爸媽媽身體如有上訴任何一種情況請?jiān)敿?xì)說明（填空題）
Q20. 幼兒及爸爸媽媽是否有接觸外來人員（多選題）
幼兒無
爸爸無
媽媽無
幼兒有
爸爸有
媽媽有
Q21. 幼兒及爸爸媽媽去有接觸外來人員，請?zhí)顚憣?shí)際情況。（填空題）
Q22. 媽媽是否有接觸以下五類人員（單選題）
湖北返鄉(xiāng)人員
湖北走親訪友人員
湖北經(jīng)停人員
與以上人員有密切接觸
無
Q23. 如與以上人員有接觸請?zhí)顚憣?shí)際情況（填空題）
Q24. 從2020年2月15日至今，您或者您的家人中有境外返鄉(xiāng)人員嗎？（單選題）
有
沒有
Q25. 從2020年2月15日至今，如果您或者您的家人中有境外返鄉(xiāng)人員，請?zhí)顚懺敿?xì)說明?。ㄌ羁疹}）
Q26. 請?zhí)顚懓职只驄寢尩穆?lián)系方式（填空題）
Q27. 您的地理位置：（填空題）
