Q1. 您的年級：（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）

Q3. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q4. 目前所在地::（填空題）

Q5. 新冠肺炎疫情防控期間，為了同學(xué)們及家人的健康，請大家每日務(wù)必填寫健康打卡信息。（單選題）

• 我承諾如是填寫以下健康打卡信息

Q6. 關(guān)于教育部應(yīng)對新型冠狀病毒感染肺炎疫情的5個一律要求（單選題）

• 我已經(jīng)知曉要求并堅(jiān)決做到5個一律。

Q7. 正式開學(xué)前，決不返回學(xué)校，包括河?xùn)|河西校區(qū)與宿舍。（違者一律嚴(yán)重警告處分）（單選題）

• 我已知曉要求并堅(jiān)決做到。

Q8. 學(xué)號（填空題）

Q9. 您的姓名：（填空題）

Q10. 體溫度數(shù)（填空題）

Q11. 身體是否不適（單選題）

• 否

• 是

Q12. 具體癥狀（多選題）

• 發(fā)熱（37.3度以上）

• 咳嗽

• 呼吸困難

• 其他癥狀

Q13. 是否醫(yī)院就診（單選題）

• 否

• 是

Q14. 就診醫(yī)院（填空題）

Q15. 本人是否有確診和疑似情況（單選題）

• 否

• 是

Q16. 具體情況（填空題）

Q17. 家屬是否確診或疑似病例（單選題）

• 否

• 是

Q18. 具體情況（填空題）

Q19. 今日是否省外返閩或省內(nèi)返榕情況（單選題）

• 1.省外返閩

• 2.省內(nèi)返榕

• 3.無以上情況

Q20. 返閩或返榕前居住地址:（填空題）

Q21. 返回具體地址（填空題）

Q22. 是否有以下情況（多選題）

• 1.赴疫情重點(diǎn)地區(qū)(湖北、溫州)及周邊地區(qū)，或有其他病例報告社區(qū)的旅行史或者居住史；

• 2.與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有過接觸；

• 3.接觸過來自疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

• 4.寒假開始至今，曾去過日本/韓國/美國

• 5.有參加聚集性活動，其中有人發(fā)病。

• 6.均無以上情況