Q1. 您的職業(yè)（單選題）
Q2. 幼兒姓名（填空題）
Q3. 現(xiàn)在是否在溫州？（單選題）
是
否
Q4. 今天早上體溫是否正常？（37.3度以上請?zhí)顚憸囟龋▎芜x題）
正常
異常
Q5. 今天晚上體溫是否正常？（37.3度以上請?zhí)顚憸囟龋▎芜x題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q8. 返回幼兒園前14天，到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)（單選題）
有
無
Q9. 返回幼兒園前14天，周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者(如果填有，請?zhí)顚懺敿?xì)地址)（單選題）
有
無
Q10. 返回幼兒園前14天，家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱干咳等癥狀者(如有，請描述患者姓名與幼兒關(guān)了診治情況)（單選題）
有
無
Q11. 3月20日前是否返溫？（單選題）
在溫
3月20日后返溫
提早返溫（具體日期）
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 你是否屬于以下隔離？（單選題）
醫(yī)學(xué)集中隔離（指定地方集中隔離）
在家醫(yī)學(xué)觀察（社區(qū)鎖定，專人上門測量體溫）
在家自行隔離
以上都不是
Q14. 居住地址有無發(fā)生變化（如今天返溫，請?zhí)顚懢唧w變動地址）（單選題）
無
有
Q15. 今日健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
無法申領(lǐng)
