Q1. 您家庭每個月的經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 健康情況調(diào)查（請選擇兩項）（多選題）
早上體溫正常
早上體溫異常
下午體溫正常
下午體溫異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q8. 周圍人群中包含小區(qū)2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
有請?zhí)顚懴旅鎯深}
無
Q9. 同住人員是否有發(fā)熱、干咳等癥狀。（單選題）
有請?zhí)顚懴旅嫠蓄}目
無
Q10. 請?zhí)顚懟颊咝彰?，與申報人關(guān)系及其診斷情況。（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸。（填空題）
Q13. 接觸時間（填空題）
