Q1. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的年齡階段？（單選題）
Q3. 學(xué)員姓名：（填空題）
Q4. 身份證號(hào)碼（學(xué)生本人）：（填空題）
Q5. 戶籍地址（戶口本上的地址）：（填空題）
Q6. 就讀學(xué)校和班級(jí)：（填空題）
Q7. 學(xué)員所在校區(qū)：（單選題）
新天地校區(qū)
福田校區(qū)
Q8. 近14天內(nèi)，共同生活的家人是否到過國內(nèi)重點(diǎn)地區(qū)或境外？（單選題）
是
否
Q9. 近14天內(nèi)，共同生活的家人是否接觸過國內(nèi)重點(diǎn)地區(qū)人員或境外人員？（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生本人浙江省入學(xué)碼申領(lǐng)情況：（單選題）
藍(lán)碼
黃碼
紅碼
橙碼
未申領(lǐng)
Q11. 請(qǐng)上傳入學(xué)碼或復(fù)學(xué)碼截圖：（填空題）
Q12. 本人承諾：填報(bào)的信息真實(shí)有效，如有瞞報(bào)、漏報(bào)等違反疫情防控要求行為的，本人愿意承擔(dān)一切法律后果。（多項(xiàng)填空題）
承諾人簽名
日期
Q13. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
