Q1. 性別（單選題）

Q2. 您的收入水平？（單選題）

Q3. 教育程度（單選題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 您的崗位（填空題）

Q6. 您本人是否已確診為新冠肺炎？(單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q7. 您的家屬是否確診為新冠肺炎？(單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q8. 您本人是否為新冠肺炎疑似病例？(以國家指定發(fā)熱門診鑒定結(jié)論為準) (單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q9. 您的家屬為新冠肺炎疑似病例？(以國家指定發(fā)熱門診鑒定結(jié)論為準)(單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q10. 您本人今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀？(單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q11. 您的家屬今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀？(單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q12. 您在14天內(nèi)，是否接觸過來自湖北且未作過核算檢測的或作過核算檢測結(jié)果異常者？(單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q13. 您在14天內(nèi)是否接觸過已確診或者疑似病例？(單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q14. 您的家屬是否因新冠肺炎病故？(單選題)（單選題）

• 否

• 是

Q15. 如以上任何一項回復(fù)為是，請說明具體情況。(包括如治療情況、身體狀況及相關(guān)接觸人員的情況)(問答題)（填空題）

Q16. 您是否已收到面對面的會議通知，會議時長超過30分鐘？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 您今日進入辦公區(qū)前，是否鞋底消毒/穿戴鞋套？（單選題）

• 是

• 否

• 居家辦公

Q18. 您今日進入辦公區(qū)前，是否使用免洗洗手液消毒？（單選題）

• 是

• 否

• 居家辦公

Q19. 您今日進入辦公區(qū)前，是否測量體溫？（單選題）

• 是

• 否

Q20. 您如何解決今日的工作午餐？（單選題）

• 公司提供簡餐

• 自己帶飯

• 泡面等方便食品

• 外賣

• 不吃午餐

• 居家辦公

• 其他

Q21. 您今日參加的面對面會議時長是？（單選題）

• 30分鐘以內(nèi)

• 30-60分鐘

• 超過60分鐘

• 未參加面對面會議

Q22. 您今日參加的面對面會議人數(shù)是否超過座位數(shù)的二分之一？（單選題）

• 是

• 否

• 未參加面對面會議

Q23. 您今日參加面對面會議期間的口罩佩戴情況(單選題)（單選題）

• 全程佩戴口罩

• 短暫摘掉口罩

• 多數(shù)時間摘掉口罩

• 全程未佩戴口罩

• 未參加面對面會議

Q24. 您今日值班期間，是否發(fā)現(xiàn)其他同事未佩戴口罩(單選題)（單選題）

• 是

• 否

• 居家辦公

Q25. 您本人/同事今日是否在辦公區(qū)吸煙？（單選題）

• 是

• 否

• 居家辦公

Q26. 您今日上班的通勤方式？（單選題）

• 步行/騎行

• 自駕/內(nèi)部拼車

• 出租車/網(wǎng)約車

• 公交/地鐵

• 居家辦公

Q27. 您今日填寫的全部信息是否屬實？(單選題)（單選題）

• 是

• 否

Q28. 您是否清楚了解，隱瞞本人或家屬的真實健康情況所需承擔的相關(guān)法律責(zé)任？(單選題)（單選題）

• 是

• 否