Q1. 您的家庭月收入為(單選題)
Q2. 工作年限(單選題)
Q3. 您的學(xué)歷?(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q6. 是否已確診病例(單選題)
是
否
Q7. 是否疑似病例(單選題)
是
否
Q8. 是否因不明原因出出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀(單選題)
是
否
Q9. 是否到過(guò)指定發(fā)熱門診就醫(yī)(單選題)
是
否
Q10. 是否密切接觸過(guò)確診或疑似病例(單選題)
是
否
Q11. 是否在14天內(nèi)到過(guò)湖北或接待過(guò)來(lái)自湖北客人(單選題)
是
否
Q12. 同住家屬是否出現(xiàn)上述情況(單選題)
是
否
Q13. 員工及家屬14日內(nèi)未去過(guò)(經(jīng)過(guò))疫情嚴(yán)重國(guó)家,無(wú)擬出入境計(jì)劃。(單選題)
是
否
Q14. 人員目前動(dòng)向(24小時(shí)動(dòng)向及出行說(shuō)明)(多選題)
未來(lái)24小時(shí)有出行計(jì)劃
過(guò)去24小時(shí)有出行
未來(lái)24小時(shí)無(wú)出行計(jì)劃
過(guò)去24小時(shí)無(wú)出行
Q15. 人員目前有動(dòng)向(24小時(shí)動(dòng)向及出行說(shuō)明)(填空題)