Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q8. （第7題選“有”請回答本題）請?zhí)顚懺敿?xì)地址（填空題）
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q10. （第7題選“有”請回答本題）發(fā)生時間（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q12. （第10題選“有”請回答本題）請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. （第10題選“有”請回答本題）發(fā)生時間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. （第13題選“是”請回答本題）接觸的時間（填空題）
Q16. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
