Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）

Q3. 您的性別是？（單選題）

Q4.  學(xué)生的姓名：（填空題）

Q5.  座號(hào)（填空題）

Q6.  身體健康狀況（單選題）

• 正常

• 異常

Q7.  如有異常請(qǐng)說明情況：如普通感冒（填空題）

Q8.  是否前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或國外（單選題）

• 是

• 否

Q9.  是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或外國人員（單選題）

• 是

• 否

Q10.  其他需要特別說明的情況（如無則填無）（填空題）

Q11.  學(xué)生父親身體健康狀況如何？（單選題）

• 正常

• 異常

• 已故或失聯(lián)

Q12.  如有異常說明情況（填空題）

Q13.  學(xué)生父親是否前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或國外（單選題）

• 是

• 否

Q14.  學(xué)生父親是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或外國人員（單選題）

• 是

• 否

Q15.  其他需要特別說明的情況（如無則填無）（填空題）

Q16.  學(xué)生母親身體健康狀況（單選題）

• 正常

• 異常

• 已故或失聯(lián)

Q17.  如有異常請(qǐng)說明情況（填空題）

Q18.  學(xué)生母親是否前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或國外（單選題）

• 是

• 否

Q19.  學(xué)生母親是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（指湖北籍地區(qū)）或外國人員（單選題）

• 是

• 否

Q20.  其他需要特別說明的情況（如無則填無）（填空題）

Q21.  其他家人或身邊是否有新冠狀病毒肺炎疑似或確診病例，無則填無，如果有請(qǐng)具體說明情況（填空題）