Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是?(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 學(xué)生學(xué)號(hào)(填兩位數(shù),如01)(填空題)
Q5. 目前學(xué)生所在位置(單選題)
東莞
東莞以外的( )省( )市
Q6. 目前學(xué)生本人身體健康狀況(單選題)
健康,無(wú)癥狀
發(fā)熱(37.3度以上)
咳嗽
氣促
乏力
其他癥狀
Q7. 同住家庭成員有無(wú)出現(xiàn)以下情況?(單選題)
發(fā)熱(37.3度以上)
咳嗽
氣促
乏力
以上都無(wú)
Q8. 學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過(guò)確證病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者?(單選題)
有
沒(méi)有
Q9. 學(xué)生最近14天是否曾到過(guò)湖北武漢(單選題)
否
是
Q10. 學(xué)生最近14天是否接觸過(guò)“近14天出入過(guò)湖北武漢地區(qū)的人員”(單選題)
否
是
Q11. 學(xué)生最近14天內(nèi)離莞出行情況。(起止日期及駐留地區(qū),如 1月20日-23日,湖北黃岡)(填空題)
Q12. 學(xué)生近14天有無(wú)乘坐長(zhǎng)途公共交通工具(單選題)
無(wú)
有
Q13. 學(xué)生是否為重點(diǎn)人群(單選題)
否
是1-有疑似癥狀
是2-最近14天曾到過(guò)湖北
是3-最近14天接觸過(guò)“近14天出入過(guò)湖北地區(qū)的人員”
是4-最近14天曾接觸過(guò)疑似或確診病例
Q14. 備注(填空題)
Q15. 已從外地返莞(含湖北及其他省市)的日期。(寒假期間一直未離開東莞的,或現(xiàn)在還在老家的不用填寫。)(填空題)
Q16. 學(xué)生接觸過(guò)“近14天出入湖北武漢地區(qū)的人員”日期。(如沒(méi)有,則填寫“無(wú)”。)(填空題)
Q17. 近14 天,孩子是否有接觸過(guò)最近入境人員(單選題)
是
否
Q18. 今天從境外入境的中國(guó)籍學(xué)生:(單選題)
是
否
Q19. 今天從境外入境的“外籍學(xué)生”(單選題)
是
否
Q20. 同住家庭成員有無(wú)重點(diǎn)人群(單選題)
無(wú)
有-1.有疑似癥狀
有-2.最近14天曾到過(guò)湖北
有-3.最近14天接觸過(guò)“近14天出入湖北的人員”
有-4.最近14天接觸過(guò)疑似病例或確診病例
Q21. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)