Q1. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q2. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 今天早上體溫是否正常（如不正常請(qǐng)說(shuō)明）（單選題）
正常
異常
Q7. 前一天晚上體溫是否正常（如不正常請(qǐng)說(shuō)明）（單選題）
正常
異常
Q8. 有無(wú)咳嗽（如果有請(qǐng)說(shuō)明情況）（單選題）
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適（如果有請(qǐng)說(shuō)明情況）（單選題）
有
無(wú)
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無(wú)2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（如果有請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)住址和發(fā)生時(shí)間）（單選題）
有
沒(méi)有
Q11. 同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（如果有請(qǐng)描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診療情況、發(fā)生時(shí)間。）（單選題）
有
無(wú)
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)確認(rèn)以上所填信息屬實(shí)，確認(rèn)人是否是本人（單選題）
是
否
Q14. 14天內(nèi)是否湖北返回或途徑湖北（單選題）
是
否
Q15. 14天內(nèi)是否與境外人員接觸（單選題）
是
否
Q16. 14天內(nèi)是否有無(wú)外出瑞安（單選題）
有
無(wú)
Q17. 您的地理位置：（填空題）
Q18. 聯(lián)系方式（填空題）
