Q1. 你現(xiàn)在所在的年級?(單選題)
Q2. 工作年限(單選題)
Q3. 您的年齡?(單選題)
Q4. 學(xué)號(填空題)
Q5. 是否需要心理援助?(單選題)
是
否
Q6. 今日體溫?(填空題)
Q7. 你今天的活動軌跡?(單選題)
按社區(qū)居家隔離
居家未出行
市區(qū)、縣城內(nèi)出行
返閩途中
返明途中
出行中(具體出行軌跡)
Q8. 今日本人身體健康情況(單選題)
健康,無不適癥狀
咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀
其他不適癥狀
Q9. 姓名(填空題)
Q10. 近期本人是否接觸過確診病例、疑似病例或隔離觀察人員?(單選題)
是,有接觸
否,無接觸
其他情況
Q11. 本人或者同居住的人3月1日以來是否有往來湖北省、廣東省、河南省、浙江省、湖南省等疫情高風(fēng)險地區(qū)?說明:家居住在這幾個省份的,不屬于“往來”(單選題)
是
否
Q12. 同居住的家人是否有異常情況?(單選題)
是,有異常(有何癥狀)
否,無異常
Q13. 近期同居住家人是否接觸過確診病例、疑似病例或隔離觀察人員?(單選題)
是,有接觸
否,無接觸
其他情況
Q14. 在線學(xué)習(xí)情況(單選題)
好
較好
一般
差
Q15. 自主學(xué)習(xí)情況(單選題)
好
較好
一般
差
Q16. 近三天是否有出行計劃?若有,請?zhí)罹唧w時間、地點?(單選題)
是
否
Q17. 其他信息(選填)(填空題)
Q18. 近14日以來是否與歸國人員接觸(單選題)
是
否