Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q4. 姓名 [填空] *（填空題）
Q5. 班級 [填空] *（填空題）
Q6. 體溫是否正常?（單選題）
正常
不正常
Q7. 有無咳嗽 [單選] *（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（填空題）
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選] *（單選題）
○有
○無
Q10. 請說明填寫詳細(xì)地址 [填空] *（填空題）
Q11. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空] *（填空題）
Q14. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時(shí)間 [填空] *（填空題）
