Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q2. 家庭背景是？（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 今日體溫（填空題）

Q5. 所在崗位類別（單選題）

• 在編教職工

• 其他教職工

Q6. 目前所在地（單選題）

• 桐廬縣

• 湖北省

• 河南省信陽市和南陽市

• 安徽省安慶市

• 溫州樂清市

• 國內(nèi)桐廬以外非重點疫區(qū)

• 國（境）外

• 黑龍江省哈爾濱市

• 黑龍江省綏芬河市

• 內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市

• 廣東省廣州市

• 廣東省深圳市

• 廣東省揭陽市

Q7. 如果第11題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息：如何被感染，發(fā)病時間和過程，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否排除及排除時間。如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q8. 是否當(dāng)天從桐廬縣以外地區(qū)返桐（單選題）

• 是

• 否

Q9. 目前身體健康狀況（多選題）

• 無異常

• 發(fā)熱（體溫超過37.2度）

• 乏力

• 干咳

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 其他

Q10. 是否確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q11. 如果第9題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息：如何被感染，發(fā)病時間和過程，確診地點，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否治愈及治愈時間。如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q12. 是否疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q13. 第6題如果選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息：是從哪里返桐？乘什么交通工具返桐？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q14. 近14天內(nèi)與確診或疑似病例是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q15. 如果第13題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息：幾月幾日與哪個確診或疑似病例在哪里有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀況如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q16. 近14天內(nèi)是否來自或到訪過境外、湖北、三省六市（黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市、內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市以及廣東省廣州市、深圳市和揭陽市），或跟來自或到往過境外、湖北、三省六市（黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市、內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市以及廣東省廣州市、深圳市和揭陽市）的人員有過接觸。（單選題）

• 是

• 否

Q17. 如果第15題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息：幾月幾日與哪個地方人有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q18. 是否屬于居家隔離醫(yī)學(xué)觀察（指報備社區(qū)、村后、雖然在家但有專門工作人員每日訪問備案并了解體溫）（單選題）

• 是

• 否

Q19. 如果第17題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息：幾月幾日報備社區(qū)、村，幾月幾日開始居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q20. 是否屬于集中隔離醫(yī)學(xué)觀察（指被屬地管理部門要求至指定地點集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的）（單選題）

• 是

• 否

Q21. 如果第19題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息：幾月幾日報備社區(qū)、村，幾月幾日開始在哪里集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q22. 近14天內(nèi)你的共同居住家人是否有“流行病史”（指兩周內(nèi)有湖北、三省六市（黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市、內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市以及廣東省廣州市、深圳市和揭陽市）及其他重點疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無癥狀感染者有接觸史）（單選題）

• 是

• 否

Q23. 如果第21題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息：幾月幾日什么家人屬于流行病學(xué)史人員，具體屬于哪一類？目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q24. 您的健康碼是（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q25. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）