Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）

Q2. 你是幾年級的學生：（單選題）

Q3. 您今日的健康狀況（多選）（多選題）

• 無癥狀，正常

• 咳嗽

• 發(fā)熱

• 四肢無力

• 其他

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 你的員工號（填空題）

Q6. 您的地理位置:（填空題）

Q7. 今天本人是否接觸國外來訪人員（包括國外返回的中國籍人員）（單選題）

• 是（填寫姓名，國籍，出發(fā)抵達日期，行動軌跡，來訪原因，來訪時間，密切接觸人）

• 否

Q8. 和您同住人員今日健康狀況（多選題）

• 無癥狀，正常

• 咳嗽（幾人，與本人關(guān)系）

• 發(fā)熱（幾人，與本人關(guān)系）

• 四肢無力（幾人，與本人關(guān)系）

• 其他

Q9. 您及同住人員是否有被政府強制醫(yī)學隔離觀察的？（單選題）

• 是（誰，多久開始）

• 否

Q10. 居住小區(qū)有無確診病例，且被政府強制隔離不準外出（單選題）

• 有

• 無

Q11. 今天本人是否從重慶外出到國內(nèi)其他省市/渝東北九區(qū)/渝東北十一區(qū)，或從國內(nèi)其他省市/渝東北九區(qū)/渝東北十一區(qū)返回重慶（單選題）

• 是（填寫離開，返回時間，行動軌跡，交通工具，密切接觸人）

• 否

Q12. 你所在室組（單選題）

• 車門系統(tǒng)室

• 兩蓋系統(tǒng)室

• 上車體室

Q13. 員工本人今日是否參加婚喪嫁娶活動，是否到旅游聚集地（單選題）

• 是（出發(fā)返回日期，交通方式，目的地，途徑地）

• 否

Q14. 信息準確性確認（單選題）

• 以上信息均本人填寫，且保證信息準確無誤。若信息不準確導致的一切后果，均由本人承擔。

Q15. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）