Q1. 你是(單選題)
Q2. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q3. 您和孩子現(xiàn)在的地理位置:(填空題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 手機(jī)號(hào)碼(監(jiān)護(hù)人號(hào)碼)(填空題)
Q6. 有無咳嗽(單選)(單選題)
有
無
Q7. 早上體溫是否正常(單選)(單選題)
是
否
Q8. 下午體溫是否正常(單選)(單選題)
是
否
Q9. 有無其他不適(單選)?(單選題)
有(請(qǐng)說明)
無
Q10. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址【填空】(填空題)
Q11. 發(fā)生時(shí)間【填空】(填空題)
Q12. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選)(單選題)
有
無
Q13. 是否與確診病例接觸(單選)(單選題)
是
否
Q14. 未來三天內(nèi)有無計(jì)劃回瑞?(不在瑞安人員填寫)(單選題)
有
無
Q15. 填寫日期(填空題)
Q16. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)