Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 受教育程度（單選題）
Q5. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）
Q6. 單選題（多選題）
不生病
心理健康
道德健康
社會(huì)關(guān)系良好
良好的情緒
精力充沛
Q7. 您是否會(huì)經(jīng)常有意識地進(jìn)行自我健康管理（單選題）
是
否
Q8. 您所具有的健康知識多從何種途徑獲得的？（多選題）
媒體網(wǎng)絡(luò)
電視，報(bào)紙，雜志書籍
親朋好友介紹
社區(qū)宣傳（宣傳欄，社區(qū)講座等）
醫(yī)生推薦
其他
Q9. 您是否有接受疾病預(yù)防/健康維護(hù)服務(wù)的需求？（單選題）
是
否
Q10. 您是否聽說過“中醫(yī)治未病”？（單選題）
是
否
Q11. 根據(jù)您的了解，您認(rèn)為中醫(yī)能預(yù)防疾病和促進(jìn)健康嗎？（單選題）
絕對不能
基本不能
不好說
大概能
基本能
絕對能
Q12. 您愿意為中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用嗎？（單選題）
愿意
不愿意
Q13. 如果愿意，您愿意為那些服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用?（多選題）
預(yù)防接種
兒童，婦女健康保健
健康管理（按時(shí)體檢等）
中醫(yī)藥調(diào)理（中藥，藥膳等）
推拿按摩
中醫(yī)養(yǎng)生
其他
Q14. 如果愿意，您能接受的每月支付費(fèi)用是多少？（單選題）
不愿支付
50元以下
100元以下
200元以下
500元以下
500元以上
Q15. 您覺得中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)是否應(yīng)該納入醫(yī)保？（單選題）
絕對要
應(yīng)該要
隨便
不應(yīng)該
絕對不要
Q16. 根據(jù)您的了解，您或您的家人是否接受過中醫(yī)醫(yī)療或保健服務(wù)？（單選題）
是
否
Q17. 如果有，具體有哪些?（多選題）
中醫(yī)門診或住院配服中藥
針灸推拿
理療
冬季服用膏方
藥膳
中藥熏蒸
其他
Q18. 您所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有提供中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)嗎?（單選題）
是
否
Q19. 您覺得中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)應(yīng)該由什么機(jī)構(gòu)提供？（多選題）
疾控中心
中醫(yī)醫(yī)院
綜合醫(yī)院
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
專門的中醫(yī)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)
社會(huì)上的養(yǎng)生保健場所
Q20. 如果多家機(jī)構(gòu)可以提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，您選擇時(shí)最看重的五項(xiàng)條件是什么？請排序。（多選題）
專業(yè)水平高
服務(wù)態(tài)度好
硬件設(shè)施好
地理位置近
支付費(fèi)用少
Q21. 您對現(xiàn)有的預(yù)防保健服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)滿意嗎？（單選題）
完全不滿意
基本不滿意
一般
勉強(qiáng)滿意
基本滿意
完全滿意
Q22. 您覺得現(xiàn)有的預(yù)防保健服務(wù)機(jī)構(gòu)在哪些方面還有待提高？（多選題）
服務(wù)意識
服務(wù)態(tài)度
服務(wù)內(nèi)容的豐富性
服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置
收費(fèi)
其他
