Q1. 您的文化程度?(單選題)
Q2. 您的感情狀況(單選題)
Q3. 填報(bào)日期【單選】(填空題)
Q4. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q5. 學(xué)生今天是否一直在東莞?(單選題)
是
否
Q6. 目前所在城市(填空題)
Q7. 學(xué)生今天的體溫(單位:℃)(填空題)
Q8. 學(xué)生今天的身體狀況(單選題)
健康
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他
Q9. 簡單描述癥狀(填空題)
Q10. 家庭成員健康狀況(單選題)
健康
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他
Q11. 簡單描述癥狀(填空題)
Q12. 今天,學(xué)生或者家庭成員是否接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病歷或者無癥狀感染者?(單選題)
是
否
Q13. 簡單描述接觸后的處置方式(填空題)
Q14. 請寫出您對我們有什么建議?(填空題)