Q1. 你是大幾的學(xué)生:(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 您的社會(huì)身份是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 身份證號(hào)碼(填空題)
Q6. 體溫是否正常(單選題)
正常
不正常
Q7. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
沒(méi)有
Q8. 有無(wú)其他不適(單選題)
有
沒(méi)有
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺 炎患者?(單選題)
有
沒(méi)有
Q10. 請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)地址 ,發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選](單選題)
有
沒(méi)有
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q14. 是否與確診病例接觸過(guò)(單選題)
有接觸
無(wú)接觸
Q15. 接觸的時(shí)間(填空題)