Q1. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q2. 您的年齡(單選題)
Q3. 您的收入情況是()(單選題)
Q4. 教職工姓名:(填空題)
Q5. 請選擇日期:(填空題)
Q6. 目前所在地:(填空題)
Q7. 今日是否返柳?(單選題)
未離開
已返柳
未返柳
Q8. 其他家庭成員健康狀況:(多選題)
健康
咳嗽
發(fā)熱
氣促
其他
Q9. 今日是否密切接觸來自或到達過武漢及湖北其他地區(qū)人員(單選題)
否
是
其他
Q10. 今日是否疑似病例或確診病例。(單選題)
否
是
Q11. 今天健康狀態(tài):(多選題)
健康
咳嗽
發(fā)熱
氣促
其他
Q12. 返柳時間(填空題)
Q13. 返柳出發(fā)地:(填空題)
Q14. 返柳交通工具:(單選題)
私家車
飛機
火車
其他
Q15. 返柳是否報備管轄社區(qū):(單選題)
已報
未報
Q16. 返柳后是否自覺居家觀察:(單選題)
是
否
Q17. 未返柳的請告知現(xiàn)居住地址:(填空題)